Boek deze reis voor €

Eerste voornaam volgens paspoort *

Tussenvoegsel

Achternaam volgens paspoort *

Roepnaam *

Geslacht*

ManVrouw

Geboortedatum *

Adres en huisnummer *

Postcode en woonplaats *

E-mailadres *

Telefoonnummer (mobiel) *

---

Ik reis met *

eigen vervoer en heb één of meerdere carpool plaatsen (wij nemen contact met je op)eigen vervoer en heb geen carpoolplaatsik heb geen eigen vervoer en zoek een carpoolplaats (wij nemen contact met je op)niet van toepassing

---

Ik heb zelf een GPS toestel*

janee

Vragen / opmerkingen / dieetwensen etc.

---

Annuleringsverzekering afsluiten?*

ja – dubbelzekerja – standaardnee

---

Reisverzekering afsluiten?*

janee

Zo ja, inclusief

ReisongevallenMedische KostenGeldAutomobilistenhulpverzekering

Reisdata (alleen invullen bij afsluiten reisverzekering):

Vertrekdatum uit Nederland

Aankomstdatum in Nederland

---

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van HiRoads en boek deze reis

Akkoord

* verplichte velden